Plná moc

Já, níže podepsaný(á)
Jméno, příjmení…………………………………………Rodné příjmení………………………
Datum, místo a stát narození……………………………………..Státní občanství…………….
Rodné číslo…………………………..
Bytem……………………………………………………………………………………………

zmocňuji tímto

Jméno a příjmení………………………………………………………………………………...
Datum a místo narození…………………………………………………………………………
Bytem……………………………………………………………………………………………

k podání žádosti/í a převzetí ………… ks výpisu/ů z rejstříku trestů.

V…………………………..dne………………

							        ________________________
                                                                               úředně ověřený podpis zmocnitele